40歳からの介護保険：特定疾病による要介護認定とケアマネの役割

こののパ

こんにちは！ケアマネジャーの資格試験合格を目指して日々勉強している、こののパです！

40歳になったら要注意？介護保険の特定疾病による要介護認定とケアマネの役割

「介護保険って、65歳から使える制度でしょ？」

多くの方がそう思っているのではないでしょうか？ 確かに、65歳以上の方は、介護が必要になったら原因を問わず介護保険サービスを利用できます。

でも、実は40歳になったら、特定疾病が原因で介護が必要になった場合に介護保険の対象になるってご存知でしたか？ 試験勉強をしている僕も、このあたりは最初は混乱しました！

この記事では、僕自身の勉強の整理も兼ねて、40歳から64歳までの方（介護保険の第2号被保険者といいます）が、特定疾病が原因で要介護（要支援）認定を受けるプロセス。

そして、その中でケアマネジャーがどんな役割を果たすのかを、分かりやすく解説していきたいと思います。特に、「介護保険 40歳以上 特定疾病」や「介護保険 2号 特定疾病」といったキーワードでこの情報にたどり着いた方には、ぜひ最後まで読んでいただきたい内容です！

介護保険の被保険者区分と特定疾病の関係

まず、介護保険制度の対象となる人は、「被保険者」として2つの種類に分けられています。

• 第1号被保険者: 65歳以上の方
  要介護・要支援状態になった原因を問わず、市町村の認定を受ければ介護保険サービスを利用できます。
• 第2号被保険者: 40歳以上65歳未満の医療保険加入者の方
  僕たちの世代ですね！ この第2号被保険者が介護保険サービスを利用できるのは、「特定疾病」が原因で要介護または要支援状態になった場合に限られます。

つまり、40歳になっても、特定疾病以外の原因（例えば、交通事故で骨折して一時的に介護が必要になった、など）では介護保険サービスは利用できないんです。ここは第1号被保険者との大きな違いですね。

この「特定疾病」は、加齢に伴って起こりやすい病気で、国の政令で16種類が定められています。以前の記事でも少し触れましたが、神経難病や関節疾患、がんの末期などが含まれます。（具体的な16種類のリストは、厚生労働省のウェブサイトなどで確認できますよ！）

特定疾病が原因で介護が必要になった場合の認定プロセス

では、40歳から64歳までの方が特定疾病が原因で介護が必要になった場合、どのように介護保険サービスを利用するための認定を受けるのでしょうか？ そのプロセスは、基本的に65歳以上の方と同じですが、特定疾病であることが前提となります。

プロセスは主に以下のステップで進みます。

ステップ1：申請

介護保険サービスを利用するためには、まずお住まいの市区町村の窓口に申請が必要です。

• 誰が申請できる？
  本人、ご家族のほか、指定居宅介護支援事業者（ケアマネジャーがいる事業所）や介護保険施設、地域包括支援センターなどに代行してもらうこともできます。ケアマネを目指す僕としては、申請代行はぜひお手伝いできるようになりたい役割の一つです！
• 申請に必要なもの
  申請書、介護保険被保険者証（お持ちであれば）、医療保険証が必要です。特に40～64歳の場合は、加入している医療保険の種類を確認するために医療保険証が必要になります。また、申請書には特定疾病の診断名を記載する欄があります。
• 申請先
  お住まいの市区町村の介護保険担当窓口です。

ステップ2：認定調査

申請後、市区町村の担当者や、委託を受けたケアマネジャーなどが自宅などを訪問し、心身の状態について聞き取り調査を行います。これを「認定調査」といいます。

特定疾病が原因の場合、この調査では病気によって日常生活にどのような支障が出ているのか、身体機能や認知機能、精神状態、生活環境などを詳しく確認されます。調査員は、特定疾病による状態像が、例えば立ち上がりや歩行、入浴、排せつといった日常生活の動作にどう影響しているか、ご本人やご家族から丁寧に聞き取ります。

ステップ3：主治医意見書

市区町村は、申請時に指定した「主治医」に意見書の作成を依頼します。

主治医意見書には、特定疾病の診断名や病状、既往歴、投薬内容、医療的管理の必要性などが詳細に記載されます。病気の状態を医学的な見地から把握するために、認定調査と並んで非常に重要な情報源となります。

ステップ4：介護認定審査会

認定調査の結果（一次判定）と主治医意見書に基づいて、保健・医療・福祉の専門家で構成される「介護認定審査会」が開かれます。

この審査会で、一次判定の結果が適切かどうかが検討され、最終的に特定疾病による状態が、国の定める要介護度・要支援度のいずれかに該当するかどうかが判定されます。特定疾病との関連性がここで確認されるわけですね。

ステップ5：認定結果の通知

審査会の判定結果に基づいて、市区町村から申請者へ認定結果が通知されます。結果は「自立（非該当）」「要支援1～2」「要介護1～5」のいずれかです。

認定された要介護度（または要支援度）によって、利用できるサービスの種類や量が決まります。

ケアマネジャーはどのように関わる？

この一連の認定プロセスや、その後の介護サービス利用において、ケアマネジャーは利用者さんやご家族にとって非常に心強い存在です。特に、特定疾病で初めて介護保険を利用する方にとっては、制度が複雑に感じられることも多いでしょう。

ケアマネジャーは、具体的に以下のような役割を担います。

• 申請の代行: 忙しいご家族に代わって、申請手続きを行います。
• 認定調査への立ち会い、情報提供: ご本人やご家族の希望があれば、調査に立ち会います。調査員に、特定疾病による実際の生活での困りごとや、病状が日によって変動することなど、ご本人やご家族だけでは伝えきれない情報を提供し、適切な判定につながるようサポートします。
• 主治医意見書作成のための情報提供や医師との連携: ご本人やご家族からの聞き取り内容を医師に伝えたり、必要に応じて医師と連携したりすることで、より実態に即した主治医意見書となるよう支援します。
• 認定結果に基づいたケアプラン作成: 認定された要介護度や、特定疾病による心身の状態、ご本人・ご家族の意向を踏まえて、どのような介護サービスをどのように利用するかという「ケアプラン」を作成します。
• サービス担当者会議での情報共有と調整: ケアプランに位置付けられたサービス事業所の担当者などを集めた会議を開催し、特定疾病のことや必要な支援について情報を共有し、連携を図ります。
• 特定疾病による状態変化を踏まえた継続的なケアマネジメント: 特定疾病によっては病状が進行したり、状態が変化したりすることがあります。ケアマネジャーは定期的にご本人やご家族と連絡を取り、状態の変化に合わせてケアプランの見直しやサービスの調整を行います。
• 利用者さんやご家族からの相談対応: 特定疾病に関する不安や、今後の生活、利用できるサービスなど、様々な相談に応じます。

このように、ケアマネジャーは認定申請の入口から、実際にサービスを利用し、その後の生活を継続的に支えていくまで、幅広くサポートする役割を担っています。僕自身も、利用者さん一人ひとりの特定疾病による状態を理解し、その方の暮らしを支えられるケアマネになりたいと強く思っています！

知っておきたい注意点

最後に、40歳からの介護保険利用に関して、いくつか注意しておきたい点があります。

• 特定疾病と診断されても、すぐに要介護認定されるわけではない
  特定疾病の診断を受けただけでは、介護保険サービスは利用できません。あくまで、その特定疾病が原因で、日常生活に介護や支援が必要な状態であることが、要介護（要支援）認定を受けるための条件です。
• 医療保険の特定疾病医療費助成制度とは別の制度
  医療保険にも、国の指定する難病などに対する医療費助成制度（いわゆる特定疾患など）がありますが、これは医療費の負担を軽減する制度です。介護保険とは目的も管轄も異なる制度ですので、混同しないように注意が必要です。

まとめ

介護保険は65歳から、というイメージが強いかもしれませんが、40歳になったら特定疾病によって要介護（要支援）認定の対象となることをご理解いただけたでしょうか。

そして、その認定プロセスから、実際に介護サービスを利用し、特定疾病とともに安心して生活していくために、ケアマネジャーが非常に重要な役割を担っているということも、お分かりいただけたかと思います。

僕もケアマネジャー試験の勉強を通して、介護保険制度の奥深さや、ケアマネジャーという仕事のやりがいを日々感じています。

こののパ

もし、40歳～64歳で特定疾病により介護が必要かも…と感じている方や、そのご家族がいらっしゃいましたら、まずは市区町村の介護保険窓口や、お近くの地域包括支援センターに相談してみてください。もちろん、ケアマネジャーのいる事業所でも相談に乗ってもらえますよ！
僕も、いつか皆さんの力になれるケアマネジャーになれるように、これからも勉強を頑張っていきます！一緒に頑張りましょう！

この記事と合わせて読みたい