介護保険・介護認定の「不服申し立て」完全ガイド～手続きからケアマネの役割まで～

こののパ

こんにちは！ケアマネジャーの資格試験、絶賛勉強中のこののパです！
「もう覚えることがたくさんあってパンクしそう〜！」って毎日叫んでますが、みなさんはいかがですか？（笑）

今日のテーマは、ちょっと難しそうだけど、ケアマネとしては絶対知っておかなきゃいけない 不服申し立て についてです！

試験でも出る可能性がありそうだし、なにより実際にケアマネとして働くようになったら、利用者さんやご家族から「あれ、認定結果に納得できないんだけど…」「サービスの決定、これで合ってるの？」なんて相談を受けること、絶対ありますよね。

そんな時、「えっと、不服申し立て？なんですかそれ？」なんてオタオタしてたらダメだ！と思って、気合を入れて勉強しました。

この記事では、私が勉強したことを整理する意味も込めて、不服申し立て制度の基本から、私たちケアマネがどんな役割を果たせるのかまで、分かりやすく解説していきたいと思います。

一緒に勉強していきましょうー！

不服申し立てができるケース・できないケース

まず、「不服申し立てって、どんな時にできるの？」という疑問ですよね。

簡単に言うと、市町村（または都道府県）が行った介護保険に関する行政処分に納得がいかない場合に申し立てができます。

具体的には、こんなケースが不服申し立ての対象になります。

• 要介護認定・要支援認定の結果：例えば、「本当はもっと介護が必要なのに、軽い区分になってしまった」「非該当になったのはおかしい」など。
• 介護保険給付に関する決定：例えば、「サービスの利用申請が却下された」「自己負担割合の決定がおかしい」など。
• 保険料に関する処分：例えば、「保険料の賦課決定がおかしい」「滞納処分に納得がいかない」など。

こういった、市町村などの「公的な決定（行政処分）」に対して、「それは違うんじゃないですか！」と異議を唱えるための制度なんです。

じゃあ、逆に不服申し立てができないのはどんなケースでしょうか？

これは主に、市町村などの行政処分にあたらないものです。

• ケアプランの内容について：これはケアマネと利用者さんの契約に基づきますし、行政処分ではありませんよね。ケアマネとの話し合いや、事業所への相談になります。
• 特定のサービス事業者の質や対応について：これも行政処分ではなく、事業所や市の担当窓口に相談することになります。（もちろん、虐待などが疑われる場合は別の通報窓口になりますよ！）
• 認定調査員の態度について：これは個別の職員の対応なので、認定結果そのものへの不服とは異なります。（市町村の担当課に相談することになるでしょう）

つまり、「行政が、法律に基づいてあなたに対して行った決定」に不満がある場合に、不服申し立てという手続きを踏むことができる、と覚えておくと分かりやすいかなと思います！

不服申し立ての窓口と種類

さて、じゃあ「不服申し立てをしたい！」ってなった時、どこに言えばいいんでしょうか？

不服申し立ての窓口は、原則として 介護保険審査会（かいごほけんしんさかい）というところになります！

この介護保険審査会は、 都道府県 に設置されています。（試験に出そう！アンダーライン！）

市町村が出した処分に不服がある場合は、その市町村がある都道府県の介護保険審査会に 審査請求 （しんさせいきゅう）を行います。

もし、この審査請求の結果（これを 裁決 （さいけつ）と言います）にもやっぱり納得がいかない！という場合は、さらに上の段階である 再審査請求 （さいしんさせいきゅう）をすることができます。

再審査請求は、厚生労働大臣に対して行います。

ちょっと整理すると…

• 市町村の処分に不服 → 都道府県の介護保険審査会に「審査請求」
• 審査請求の裁決に不服 → 厚生労働大臣に「再審査請求」

となります。

私たちケアマネが関わる可能性があるのは、ほとんどが市町村が出した処分に対する都道府県の介護保険審査会への「審査請求」になるかなと思います。

不服申し立ての具体的な流れ・期間

「よし、審査請求だ！」ってなったとして、具体的にどんな流れで進むのでしょう？

これがまた、ちょっと独特なんですよね。行政不服審査法っていう法律に基づいて行われます。

大まかな流れはこんな感じです。

1. 審査請求書の提出
   • 処分を行った市町村を経由するか、直接都道府県の介護保険審査会に提出します。
   • 提出期限があります！原則として、 処分があったことを知った日の翌日から3ヶ月以内 です。（これも試験で問われそう…！）
   • 必要書類は、審査請求書の他に、処分の通知書や、なぜ不服なのかを説明する書類などです。都道府県によってフォーマットや必要なものが違う場合があるので、事前に確認が必要です。
2. 審理手続き
   • 介護保険審査会で、提出された書類を見たり、場合によっては本人や市町村から話を聞いたりして、その処分が適切だったかどうかを審理します。
   • 原則として、 口頭意見陳述 といって、審査会に対して自分の意見を述べることができる機会があります。（これは、本人や代理人が行います）
3. 裁決
   • 審理の結果、審査会が最終的な判断（裁決）を下します。
   • 裁決には、「請求を認める（原処分を取り消す・変更する）」場合と、「請求を棄却する（原処分は正しかったとする）」場合があります。
   • 裁決書は、請求人（不服を申し立てた人）と市町村に送られます。

気になる期間ですが、法律上の目安はありますが、実際にはケースによってかなり幅があるようです。一般的には、審査請求を提出してから裁決が出るまで、 数ヶ月かかることが多い と言われています。

「えー、そんなにかかるの！？」って思いますよね。でも、これは行政の決定の適切さを慎重に判断するための手続きなので、ある程度時間がかかるのは仕方がない部分もあるみたいです。

ここが重要！ケアマネジャーの役割

さてさて！ここからが私たちケアマネにとって、めっちゃくちゃ重要なパートです！

不服申し立て制度について知っているだけじゃなくて、実際にどう関わるかが腕の見せ所（になるはず…！まだ勉強中だけど！）。

クライアントさんやご家族から、認定結果やサービスの決定について不安や疑問を打ち明けられた時、ケアマネはどんなサポートができるでしょうか？

1. 制度の説明と助言
   • まず、「不服申し立て」という制度があること、どんな場合にできるのか、どんな流れなのかを、相手が理解できるように分かりやすく説明することが大切です。
   • 感情的になっている方もいらっしゃるかもしれないので、落ち着いて丁寧にお話しすることを心がけたいですね。
   • 「こういう制度がありますよ。でも、必ずしも希望通りの結果になるとは限りません。手続きには時間もかかります。」といった、メリットだけでなくデメリットや限界も正直に伝えるのが、信頼関係を築く上で大事だと思います。
2. 不服申し立ての意思確認と支援
   • 制度を説明した上で、ご本人やご家族が本当に不服申し立てをしたいのか、その意思をしっかりと確認します。
   • 「やってみたい」「手続きを手伝ってほしい」という希望があれば、その支援を行います。
3. 審査請求書の作成支援
   • これがケアマネの重要な役割の一つ！審査請求書には、「どんな処分に」「なぜ不服なのか」を具体的に記載する必要があります。
   • 特に、「なぜ不服なのか」の理由を整理して、論理的に書くのが難しいんですよね。
   • 私たちは、日頃から利用者さんの心身の状態や生活状況を把握しているので、その情報を基に、「認定調査では伝えきれなかった〇〇という状態がある」「医師の意見書と認定結果に乖離がある」など、具体的な根拠を明確にするお手伝いができます。
   • ただし！ ケアマネが本人になり代わって勝手に書類を作成したり、提出したりすることはできません。 あくまで「支援」です。最終的な内容確認と署名はご本人か代理人が行う必要があります。
4. その他、関わる可能性のあるサポート
   • 必要な書類の準備を手伝ったり、手続きの流れについて行政の担当部署に一緒に確認したりすることもあるかもしれません。
   • 不服申し立てとは別に、区分変更申請を再度行う場合の支援など、他の選択肢についても情報提供や支援を行います。

不服申し立てに関わる上での倫理的な注意点や限界

ここ、すごく大切だと思います！

• 公正・中立な立場を守る ：ケアマネは利用者さんの代弁者的な側面もありますが、不服申し立てに関しては、制度に基づいた手続きであることを理解し、感情的にならず、公正な立場で支援することが求められます。
• 専門職としての限界を理解する ：ケアマネは法律の専門家ではありません。法的な判断や代理行為はできません。弁護士や行政書士といった専門職に相談が必要な場合は、その情報を提供することも重要です。
• 過度な期待を持たせない ：不服申し立てをすれば必ず結果が変わるわけではありません。「難しい場合もある」という可能性を伝え、過度な期待を持たせないように配慮が必要です。

正直、不服申し立ての支援は、時間もかかるし精神的な負担も大きいかもしれません。でも、これも利用者さんの権利擁護のための大切な仕事の一つなんだ！と思って、しっかり学んでいきたいです。

不服申し立ての結果が出たら

数ヶ月ドキドキしながら待った結果、ついに 裁決 が出ました！

結果は主に2パターンです。

1. 請求が認められた場合
   • これを 認容 （にんよう）と言います。
   • 元の行政処分（原処分）が 取り消されたり、変更されたり します。
   • 例えば、要介護2だった認定が要介護3に変更されたり、却下されたサービスの利用申請が認められたりします。
   • この場合、変更後の認定区分に基づいたサービス計画の見直しなどが必要になります。ケアマネとしては、速やかにケアプランの変更手続きを進めることになりますね。
2. 請求が棄却された場合
   • これを 棄却 （ききゃく）と言います。
   • 「あなたの不服申し立てには理由がありませんよ。元の処分は正しかったです。」という判断です。
   • この裁決にも納得がいかない場合は、先ほど触れた 再審査請求 をすることができます。
   • 再審査請求でも棄却された場合、さらに裁判で争うという方法もありますが、これはかなりハードルが高く、弁護士などの専門家への依頼が必須になります。

請求が棄却されたとしても、利用者さんやご家族の気持ちに寄り添いながら、今後の選択肢（例えば、一定期間をおいてからの区分変更申請など）を一緒に考えていくことが大切です。

まとめ

今回は、介護保険・介護認定の「不服申し立て」制度について、ケアマネ試験勉強中の私の視点からまとめてみました。

• 不服申し立ては、市町村などの行政処分に不満がある場合にできる制度で、窓口は都道府県の 介護保険審査会 （ 審査請求 ）や厚生労働大臣（ 再審査請求 ）です。
• 申請期間は、原則として処分を知った日の翌日から 3ヶ月以内！
• ケアマネは、制度の説明から審査請求書の作成支援まで、利用者さんの権利擁護のために様々なサポートができます。
• ただし、 公正な立場で、専門職としての限界を理解すること が重要です。

正直、勉強していて「うわー、手続きとか難しそう…」って思いました。でも、これは私たちが利用者さんの困りごとに向き合い、適切な支援を行う上で、絶対に知っておかなければいけない知識だと改めて実感しました。

もし、この記事を読んでくれたあなたが、同じようにケアマネ試験を頑張っている仲間だったり、現役のケアマネさんだったら、ぜひ一緒にこの制度への理解を深めていきましょう！

こののパ

利用者さんが「おかしいな」「納得できないな」と感じた時に、私たちケアマネが頼りになる存在であるために、これからも一緒に勉強頑張りましょうね！

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